„Gdybym rozmawiał z dr. Marecikiem kilka lat temu, to prawdopodobnie udałoby mi się uniknąć dwóch operacji brzusznych, 25 sesji radioterapii, dziesiątków pobrań krwi monitorujących przebieg leczenia, ponad 40 wymian worka stomijnego i niezliczonej liczby jego opróżnień. Zapewne nie byłbym nękany towarzyszącym chemioterapii uczuciem permanentnego marazmu i znużenia, kiedy to wydawało mi się, iż jestem ciężką, nasączoną zmęczeniem gąbką, która nadaje się tylko do wyrzucenia. I jedynym pocieszeniem był fakt, że mogło być jeszcze gorzej. Taka była cena, jaką zapłaciłem za opieszalstwo w wykonaniu terminowego badania kolonoskopowego. Po rozpoznaniu raka jelita grubego w wieku 70 lat w ciągu niespełna jednego roku miałem cztery kolonoskopie i pozostaje mi tylko mieć nadzieję, iż będę mógł wykonać ich więcej”.
Z dr Sławomirem Marecikiem, chirurgiem, o raku jelita grubego rozmawia Andrzej Moniuszko.
Andrzej Moniuszko: Pierwsza kolonoskopia w wieku 70 lat i rozpoznanie raka jelita grubego III stopnia to wynik tej opieszałości. Zacznijmy więc od pytania –gdyby pacjent wykonał badania kolonoskopowe zgodnie z zaleceniami American Cancer Society (ACS), jaki byłby najbardziej typowy, prawdopodobny przebieg choroby?
DR SŁAWOMIR MARECIK: Tytułem wstępu powinniśmy wiedzieć, iż przyczyną powstawania raka jelita grubego są najczęściej gruczolaki, które uznawane są za tzw. stany przedrakowe. Przyjmują formę makroskopową polipów, i rosną bardzo wolno – proces przemiany od postaci małego gruczolaka do raka jelita grubego trwa 7-12 lat. Wracając do pytania. Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami 70-letni pacjent powinien mieć wykonane przynajmniej 3 badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego – pierwsze w wieku 45 lat i następne w 55. i 65. roku życia.
Jest duże prawdopodobieństwo, że w trakcie tych badań wykrylibyśmy polipy, które usunięte przerwałyby sekwencję polip-rak. Jednak w związku z tym, że jelito pacjenta ma tendencję tworzenia gruczolaków, prawdopodobnie zmniejszylibyśmy interwał czasowy pomiędzy kontrolnymi badaniami kolonoskopowymi.
– Celem badań przesiewowych jest wykrycie choroby lub podatności na chorobę we wczesnej fazie i dzięki temu umożliwienie wczesnej interwencji. Dlaczego ich wykonanie jest tak ważne w przypadku nowotworów jelita grubego?
– Dzięki wczesnej diagnostyce, rozpoznaniu i leczeniu od lat 90. XX w. obserwuje się znaczną redukcję umieralności na różne nowotwory, w tym raka jelita grubego. Przyczyniły się do tego m.in. kolonoskopowe badania skriningowe, które umożliwiły rozpoznawanie i leczenie raka jelita grubego we wczesnej fazie jego rozwoju, a tym samym pozwoliły na osiągnięcie ok. 60-procentowego odsetka trwałych wyleczeń. Z drugiej zaś strony obserwujemy stały wzrost liczby zachorowań na nowotwory jelita grubego. Naukowcy szacują, że w 2023 roku w Stanach Zjednoczonych zostanie zdiagnozowanych 153.020 nowych przypadków raka jelita grubego i nastąpi 52.550 zgonów z powodu tej choroby. Dodatkowo odsetek pacjentów diagnozowanych w zaawansowanych stadiach rozwoju raka wzrósł w ostatnich 25 latach z 52 proc. do 60 proc., czyli nowotwór ten pojawia się częściej i w trakcie diagnozy jest bardziej zaawansowany. Jest więc o co walczyć, tym bardziej iż dysponujemy skutecznymi metodami diagnostyczno-terapeutycznymi.
– Rozumiem, iż są sytuacje, w których częstotliwość czy też pierwsze badania przesiewowe mogą być zalecane w innych przedziałach wiekowych…
– Kilka lat temu wiek skriningowy w kierunku raka jelita grubego został obniżony z 50 lat na 45 lat. Zalecenia te były podyktowana doniesieniami Amerykańskiego Stowarzyszenia Raka, czyli American Cancer Society. Wykazały one iż około 20 proc. pacjentów z rakiem jelita grubego i odbytnicy stanowią pacjenci poniżej 55. roku życia, podczas gdy 20 lat wcześniej ten odsetek wynosił tylko 11 proc.
Musimy też wiedzieć, że w przypadku obciążonego historią nowotworu jelita grubego wywiad rodzinny – mówimy tutaj o najbliższej rodzinie i krewnych drugiego stopnia – badanie skriningowe powinno zacząć się wcześniej, np. w wieku 40 lat. Oczywiście każdy przypadek powinien być indywidualnie analizowany. W skrajnych przypadkach, kiedy mamy do czynienia z tzw. polipowatością rodzinną, kiedy mamy do czynienia z obecnością setek polipów w jelicie grubym, badanie skriningowe jest wymagane pomiędzy 10. a 20. rokiem życia.
– Kolonoskopia łączy w sobie elementy diagnostyki oraz terapii nowotworów jelita grubego, ponieważ umożliwia rozpoznanie schorzeń, ale i wykonanie zabiegów. Pacjenci znajdują różne wymówki, aby nie wykonywać tego badania, tłumacząc swoje dolegliwości na tysiące sposobów, aby tylko ustrzec się wizyty u lekarza. Według Pana obserwacji, jakie są przyczyny niechęci pacjentów do tego badania?
– W dużej mierze to przyczyny historyczne. W przeszłości badanie to było wykonywane bez znieczulenia, podczas gdy obecnie, przynajmniej w Stanach Zjednoczonych, większość pacjentów ma zagwarantowane łatwo tolerowane znieczulenie. Chociaż zdarzają się pacjenci, którzy nie chcą tego znieczulenia, to okazuje się, że doświadczony endoskopista może je wykonać z bardzo minimalną ilością dyskomfortu. Musimy też wiedzieć, iż w ostatnim dziesięcioleciu nastąpił olbrzymi postęp w dziedzinie sprzętu endoskopowego i akcesoriów. Nowe narzędzia znacznie ułatwiają wykonywanie kolonoskopii z korzyścią nie tylko dla lekarza, ale i pacjenta. Rozwój techniki światłowodowej i medycznej sprawił, że współczesne kolonoskopy – w porównaniu z modelami używanymi 10-15 lat temu – mają mniejszą średnicę, są bardziej elastyczne i dają obraz lepszej jakości .Warto też dodać, iż o ile samo badanie nie jest uciążliwe, o tyle dla części pacjentów przygotowanie do kolonoskopii może być czynnikiem zniechęcającym do przeprowadzenia tego badania. Jednak po zakończonej procedurze większość pacjentów przyznaje, że obawy były przesadzone i wynikały z niewiedzy.
– Dlaczego odpowiednie przygotowanie do kolonoskopii jest tak ważne i jak prawidłowo powinno ono przebiegać?
– Odpowiednie przygotowanie do badania jest bardzo ważne i decyduje o jego wykonalności i jakości. Do badania kolonoskopowego całe jelito powinno być dokładnie oczyszczone z resztek pokarmowych i procedura przygotowania do kolonoskopii ma na celu osiągniecie tego celu. To z kolei zapewnia dokładną obserwację każdego odcinka jelita, w tym szczególnie kieszonek jelitowych, gdzie mogą się kryć polipy. Jeżeli w jelicie zalega śluz albo treść kałowa, to oczywiście staramy się ją odessać, ale nie zawsze nam się to udaje, szczególnie w wypadkach, gdy zalegające np. ziarna, nasiona lub pestki zatykają nam instrumenty. Nieodpowiednie przygotowanie pacjenta do badania sprawia, że jest ono trudniejsze technicznie, trwa dłużej i jest obarczone większym ryzykiem przeoczenia zmian chorobowych. W skrajnych przypadkach kończy się ono niepowodzeniem i musi być powtórzone.
– Jak w skrócie to przygotowanie powinno wyglądać?
– Najważniejszym elementem przygotowania pacjenta do badania jest oczyszczenie jelita. W tym celu w przeddzień badania zalecamy pacjentom wypicie około 2 do 4 l specjalnego roztworu umożliwiającego oczyszczenie jelita. Dodatkowo rekomendujemy, aby w tym samym czasie unikali oni pokarmów stałych – szczególnie takich, które trawią się powoli, a więc np. owoców i warzyw, łupin owoców i warzyw, nasion, pestek, orzechów. To przygotowanie odbywa się warunkach domowych i nie jest związane z innymi ograniczeniami. Te i inne zalecenia są dokładnie omawiane z pacjentem w trakcie wizyty przed badaniem.
– Kolonoskopia jest bezbolesna i z punktu widzenia komfortu pacjenta nie jest badaniem uciążliwym. Jak przebiega takie badanie?
– Badanie kolonoskopowe trwa od 20 do 25 minut, a nad jego przebiegiem czuwa wykwalifikowany personel. Do narkozy anestezjolog używa sedacji dożylnej, która jest bezpieczna, znosi ból i niepokój chorego. Po uśpieniu pacjenta endoskopista poprzez odbyt wprowadza do jelita grubego miękki, giętki endoskop o długości około 130-200 cm i o grubości palca wskazującego. Zakończony on jest z jednej strony kamerą i źródłem światła, a z drugiej – manipulatorem; wewnątrz znajduje się kanał do wprowadzania dodatkowych narzędzi, którymi można pobrać wycinki do badań albo wykonać drobne zabiegi. Większość endoskopistów próbuje tym instrumentem dojść do początku jelita grubego a nawet do końcówki jelita cienkiego. Dzięki kamerze zamieszczonej na końcu przyrządu specjalista może dokładnie obejrzeć całe jelito, którego obraz wyświetla się na monitorze w czasie rzeczywistym. Do okrężnicy wprowadza się też powietrze, konieczne dla uwidocznienia całego światła jelita i ewentualnych zmian patologicznych. Badanie trwa do kilkudziesięciu minut; pobranie wycinków albo usunięcie polipów może wydłużyć badanie.
– Jakie mogą być powikłania po kolonoskopii?
– Kolonoskopia jest rodzajem zabiegu inwazyjnego i w związku z tym są możliwe komplikacje. Zdarzają się one bardzo rzadko; szacuje się na 10000 przeprowadzonych procedur powikłania wystąpią u 4 do 8 pacjentów. Do rzadkich komplikacji po przeprowadzonym zabiegu zaliczmy krwawienia, które zatrzymują się samoistnie lub też jesteśmy je w stanie większości przypadków bez trudności kontrolować. Sporadycznie może dojść do powikłań infekcyjnych; czasami pacjenci skarżą się na rozdęcie brzucha, nudności i wymioty spowodowane powietrzem wdmuchanym do jelita w czasie zabiegu. U większości pacjentów objawy ustępują samoistnie w kilka lub kilkanaście minut po zabiegu.
– Kolonoskopia jest najskuteczniejszą metodą diagnostyczną oceniającą jelito grube. Czy współczesna medycyna oferuje inne możliwości diagnostyczne pozwalające na wykrycie nowotworu jelita grubego?
– Oprócz postępów w diagnostyce endoskopowej prowadzone są inne prace w celu znalezienia nowych, skutecznych metod diagnostycznych. Kilka lat temu pojawiła się możliwość ilościowej oceny markerów DNA, związanych z procesem nowotworowym w jelicie grubym oraz wykrycia hemoglobiny w stolcu. Wspomniany test to Cologuard, który przeznaczony jest do wykonywania badań przesiewowych u osób obu płci, w wieku 50 lat i starszych. Oferujemy go pacjentom, którzy nie chcą się poddać kolonoskopii lub też nie są dobrymi kandydatami do tego badania. Musimy jednak wiedzieć, iż w obecnej nomenklaturze ubezpieczeniowej metoda Cologuard może być użyta jako badanie przesiewowe. Dodatni wynik może wskazywać na obecność raka jelita grubego lub zaawansowanego gruczolaka i wymaga wykonania kolonoskopii. Ta z kolei może być już kwalifikowana jako odpłatne badanie diagnostyczne. Alternatywami dla kolonoskopii są m.in. wlew doodbytniczy (kontrastowy) oraz wirtualna kolonoskopia i enterografia TK (rodzaje badań tomografii komputerowej). Wspomniane metody diagnostyczne często nie pozwalają jednak odróżnić struktur patologicznych od zanieczyszczeń, a co najważniejsze – w przypadku stwierdzenia patologii – wymagają potwierdzenia w kolonoskopii i biopsji.
– Badana kontrolne zalecane są zgodnie z ustaloną częstotliwością, zależną m.in. od wieku pacjenta i czynników ryzyka. Niezależnie od ustalonych dat i terminów powinniśmy się zgłosić do lekarza w przypadku wystąpienia symptomów chorobowych. Jakie są wczesne objawy raka jelita grubego… objawy, które powinny wzbudzić naszą czujność?
– Jest duża liczba pacjentów, którzy we wczesnych stadiach choroby nie mają żadnych wyraźnych objawów raka. Jeżeli jednak nowotwór zostanie wykryty w czasie przesiewowego badania kolonoskopowego przed wystąpieniem objawów, szansa na wyleczenie w tej grupie pacjentów jest znacznie wyższa. Objawy, na które powinniśmy zwracać uwagę, to przede wszystkim obecność krwi w stolcu, zmiana w charakterze wypróżnień, wzdęcia brzucha, utrata wagi, w skrajnych przypadkach nudności i wymioty. Objawom tym może towarzyszyć anemia, osłabienie, utrata energii, zmniejszony poziom żelaza w badaniu krwi.
– Rozpoznanie raka nie jest równoznaczne z wyrokiem skazującym. Jakie jest rokowanie dla raka jelita grubego?
– Tutaj trzeba rozważyć, w jakim kraju analizowane jest rokowanie, które określa się jako procent pięcioletnich przeżyć. Według danych przed ok. 10 lat temu w Polsce wynosił on około 44 proc., w tym samym czasie wskaźnik ten w Stanach Zjednoczonych kształtował się na poziomie około 65 proc. Ta dosyć znaczna różnica prawdopodobnie była wynikiem bardziej efektywnego procesu skriningowego w Stanach Zjednoczonych niż w Polsce. Natomiast chcę zaznaczyć, że ostatnie lata w Polsce przyniosły wzrost liczby badań przesiewowych, a to dzięki większym nakładom Ministerstwa Zdrowia. Musimy zdawać sobie sprawę, iż są to dane uśrednione, nieuwzględniające stopnia zaawansowania choroby w momencie diagnozy. U około 20 proc. pacjentów w czasie pierwszego badania odkrywane są przerzuty odległe do wątroby, do płuc lub innych narządów. Pacjenci ci są diagnozowani z IV stadium raka i w takich przypadkach przeżywalność jest o wiele niższa i wynosi ok. 10 proc. Oznacza to również, iż u pozostałych 80 proc. pacjentów w trakcie pierwotnej diagnozy nie znajdujemy przerzutów odległych. Generalnie we wczesnej postaci raka zlokalizowanego bez przerzutów wskaźnik przeżywalności wynosi ok. 90 proc. W przypadku raka z przerzutami tylko do okolicznych węzłów chłonnych jest ona również wysoka i wynosi 75 proc. Podobnie jak w przypadku innych nowotworów, tak i w przypadku raka jelita grubego ryzyko nawrotu znacznie spada, jeśli nie nastąpił on w ciągu kolejnych 5 lat od diagnozy.
– Niewątpliwie w ostatnich latach nastąpił znaczący postęp w leczeniu chorób nowotworowych. Jakie metody lecznicze współczesna medycyna stosuje w terapii raka jelita grubego?
– Najważniejszą metodą w leczeniu raka jelita grubego jest leczenie chirurgiczne. Przez ostatnie 15-20 lat nastąpił znaczny postęp techniki chirurgicznej polegający na rozwoju metod minimalnie inwazyjnych. Zaliczamy do nich technikę laparoskopową pozwalającą na wykonanie operacji bez znacznego otwierania powłok skórnych a zabieg ogranicza się do kilku niewielkich nacięć, przez które wprowadzany jest laparoskop. Metoda ta uległa dalszej ewolucji i tradycyjna laparoskopia jest często zastępowana chirurgią robotową. Wykorzystuje ona zaawansowane technologicznie narzędzia wspomagane robotycznie, dzięki którym można operować „na odległość” – każdy ruch dłoni, palców jest przenoszony na końcówki narzędzia chirurgicznego, co czyni je wyjątkowo precyzyjnym i jednocześnie delikatnym; pozwala to na bardzo precyzyjne oddzielenie i wycięcie zmiany chorobowej przy zwiększonym komforcie chirurga. W przypadku raka odbytnicy o dużych rozmiarach przed zabiegiem chirurgicznym musimy poddać pacjenta leczeniu z użyciem chemioterapii lub skojarzonemu z zastosowaniem chemioterapii i radioterapii (naświetlanie), która ma na celu zmniejszenie jego wielkości. U ok. 20-30 proc. pacjentów takie leczenie skojarzone powoduje zanik guza i pozwala pacjentowi uniknięcie zabiegu chirurgicznego.
Wprowadzane są też nowe chemioterapeutyki, które są coraz bardziej efektywne i mniej toksyczne. W niektórych przypadkach chemioterapia może być zastąpiona immunoterapią. Metoda polega na zastosowaniu przeciwciał u pacjentów, u których wystąpiła mutacja genetyczna nowotworu. Leczenie to można zastosować jednak jedynie u ok. 10 proc. pacjentów, u których taka mutacja wystąpiła. Około 6 miesięcy temu moja koleżanka z Nowego Jorku, która pracuje w jednym z głównych centrów onkologicznych w USA, przewodziła grupie lekarzy, którzy wykazali 100 proc. skuteczność tej metody w grupie 18 pacjentów. W najbliższej przyszłości możemy spodziewać się, iż immunoterapia celowana zastąpi chemioterapię, która jest pomimo postępów bardzo toksyczna.
– Leczenie chirurgiczne jest głównym sposobem terapii. W czasie zabiegu operacyjnego pacjent może mieć wykonaną tzw. stomię jelitową, która dla większości pacjentów jest krytycznym wydarzeniem życiowym i dają poczucie głębokiego inwalidztwa. W jakich sytuacjach pacjent ma wykonywaną stomię i jakie są jej rodzaje?
– Stomia jelitowa polega na wyłonieniu zachowanego końca jelita na zewnątrz jamy brzusznej i wytworzenie worka kałowego. Na szczęście w obecnej dobie zabieg ten jest wykonywany bardzo rzadko, szczególnie jeśli chodzi o tak zwaną stomię permanentną, czyli na stałe. Przed laty, kiedy technika chirurgiczna i kontrola antybakteryjna były bardzo słabo rozwinięte, zabiegi te były stosowane bardzo często. Obecnie wykonujemy je w przypadkach nagłych, gdy operujemy pacjenta np. z niedrożnością jelit. W tej sytuacji nie powinniśmy łączyć dwóch końców jelita po resekcji ze względu na duże ryzyko infekcji. Wykonana w takim przypadku stomia po wygojeniu może być zamknięta poprzez przywrócenie anatomicznych połączeń. Jest też mała, około 10 proc. do 20 proc., grupa pacjentów z rakiem odbytnicy, czyli ostatnich 15 cm przewodu pokarmowego, u których nowotwór nacieka na zwieracz kontrolujący trzymanie stolca. Guz umiejscowiony blisko zwieracza lub naciekający jego tkankę powoduje, że nie możemy połączyć jelita grubego ze zwieraczem. W takiej sytuacji musimy wykonać stomię jelitową na stałe.
Chciałbym też wspomnieć o tak zwanej stomii protekcyjnej, którą wykonujemy u pacjentów z rakami jelita grubego. Wykonujemy ją u ok. 50 do 70 proc. pacjentów, w celu zwiększenia szansy prawidłowego gojenia jelita po resekcji chirurgicznej. Po zagojeniu się połączenia jelitowego zamykamy stomię i przewracamy funkcjonowanie normalnego pasażu jelitowego.
– W poszukiwaniu skutecznego leczenia pacjenci niejednokrotnie znajdują niekonwencjonalne metody, które nawet jeżeli nie są szkodliwe, mogą opóźniać wdrożenie skutecznej terapii. Jaka jest Pana opinia na temat leczenia głodówką, której główną przesłanką zda się hasło „zagłodzić raka”?
– Osobiście nie mam nic przeciwko leczeniu niekonwencjonalnemu, pod warunkiem, że efektywność takiego leczenia została udowodniona w naukowy sposób. Obecnie nie ma w literaturze naukowej dowodów na to, że leczenie głodówką jest skuteczne. Uważam, że skuteczność leczenia nowotworów w dużym stopniu jest związana z prawidłowym funkcjonowaniem układu odpornościowego, którego zadaniem jest m.in. niszczenie komórek nowotworowych. Niedobory białkowo-energetyczne i deficyt mikroskładników i mikroelementów wynikających z niedożywienia lub też spowodowanych głodówką mogą osłabiać jego funkcjonowanie. Podobnie wpływ wywiera depresja, która osłabia pracę układu odpornościowego. Zawsze podkreślam pacjentom, że pozytywne nastawienie do leczenia i unikanie negatywnego myślenia jest istotnym elementem terapii antynowotworowej.
– Jak możemy zmniejszyć ryzyko zachorowania na nowotwory jelita grubego?
– Najważniejszym czynnikiem decydującym o zmniejszeniu ryzyka jest zastosowanie się do zaleceń dotyczących badań przesiewowych, co pozwoli na wykrycie stanów przedrakowych, czyli polipów. Udowodniono też, iż proces nowotworzenia może być przyśpieszony poprzez spożywanie tzw. diety świata zachodniego, składającej się z dużej ilości cukru i tłuszczu, czerwonego mięsa oraz żywności przetworzonej. To ryzyko jest też zwiększone u pacjentów otyłych, prowadzących sedentarny tryb życia, spożywających nadmierne ilości alkoholu i u palaczy.
– Rozumiem, że zwyczaje żywieniowe czy sposób odżywiania ma wpływ na jego rozwój. Czy nasza tradycyjna polska kuchnia jest bardziej niebezpieczna od innych?
– Myślę, że kuchnia polska nie odróżnia się aż tak bardzo od kuchni świata zachodniego. Warta zaznaczyć, że dieta Morza Śródziemnego, czyli kuchnia włoska, powinna być raczej wyodrębniona od kuchni świata zachodniego. Sądzę, że w naszej diecie jest dużo korzystnych elementów, takich jak na przykład spożywanie różnego rodzaju zup i konsumpcja dużej ilości surówek. Wiemy, że kuchnia polska w przeszłości była powiązana z kuchnią włoską przez wpływ królowej Bony. Ale też trzeba pamiętać o tym, że obecnie Polacy są szóstą nacją w Europie pod względem otyłości, co świadczy o tym, iż wpływy kuchni świata zachodniego są już bardzo łatwo obserwowane.
– Dziękuje za rozmowę. Mam nadzieję, iż chociaż częściowo udało się nam przekonać naszych Czytelników o potrzebie i zasadności wykonania badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego. Nie przegrywajmy wojny z rakiem z własnej woli – wspólnym wysiłkiem nie tylko możemy, ale powinniśmy go pokonać.
Dr Sławomir Marecik jest pionierem chirurgii robotowej w leczeniu chorób jelita grubego. Był on pierwszym w USA lekarzem stażystą, który otrzymał formalny trening w stosowaniu tej metody. Jest on wykładowcą akademickim w uczelniach w USA i poza granicami kraju. Prowadzi również szkolenia specjalistyczne dla studentów medycyny i lekarzy specjalizujących się w chirurgii ogólnej, chirurgii jelita grubego i chirurgii robotowej. Specjalnym zainteresowaniem dr. Marecika jest chirurgia jelita grubego ze szczególnym uwzględnieniem chirurgii mało inwazyjnej.